入学申込書 * 印は、必須記入です。 （必ず半角英数字のみでご記入ください） 氏名 ( ローマ字でご記入ください )* 名 姓 生年月日* 日付形式：DD スラッシュ MM スラッシュ YYYY 性別*男女国籍*AfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa americaneAndorraAngolaAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCape VerdeCayman IslandsRepubblica CentrafricanaChadCileCinaColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCiproRepubblica CecaDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaTimor EstEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEtiopiaFaroe IslandsFijiFinlandiaFranciaFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGreciaGroenlandiaGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsraeleItaliaGiamaicaGiapponeGiordaniaKazakhstanKenyaKiribatiCorea del NordCorea del SudKosovoKuwaitKirghizistanLaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMaroccoMozambicoBirmaniaNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruFilippinePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRomaniaRussiaRuandaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PríncipeArabia SauditaSenegalSerbia e MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaSpagnaSri LankaSudanSudan, del SudSurinameSwazilandSveziaSvizzeraSiriaTaiwanTagikistanTanzaniaThailandiaTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayUzbekistanVanuatuCittà del VaticanoVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole vergini americaneYemenZambiaZimbabwe会社／学校職業*喫煙者*はいいいえアレルギーはありますか ?ベジタリアンですか ?*はいいいえ住所* 住所 区市町村 州 / 都道府県 郵便番号 アイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカ合衆国アメリカ領ヴァージン諸島アラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメリアアンギラアンゴラアンチグアバーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイランインドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエスワティニエチオピアエリトリアエルサルバドルオマーンオランダオーストラリアオーストリアオーランド諸島カザフスタンカタールカナダカメルーンカンボジアカーボヴェルデガイアナガボンガンビアガーナガーンジーキプロスキュラソー島キューバキリバスキルギスタンギニアギニアビサウギリシャクウェートクック諸島クリスマス島クロアチアグアテマラグアドループグアムグリーンランドグレナダケイマン諸島ケニアココス諸島コスタリカコモロコロンビアコンゴ共和国コンゴ民主共和国コートジボワールサウジアラビアサウスジョージアサモアサントメ・プリンシペサンピエール島・ミクロン島サンマリノサン・バルテルミーザンビアシエラレオネシリアシンガポールジブチジブラルタルジャマイカジャージー島ジョージアジンバブエスイススウェーデンスペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスヴァールバル諸島およびヤンマイエン島スーダンセイシェルセネガルセルビアセントクリストファー・ネイビスセントビンセントおよびグレナディーン諸島セントヘレナセントルシアセント・マーチンセント・マーチンソマリアソロモン諸島タイタジキスタンタンザニアタークス・カイコス諸島チェコ共和国チャドチュニジアチリツバルデンマークトケラウ諸島トリニダード・トバゴトルクメニスタントルコトンガトーゴドイツドミニカドミニカ共和国ナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノルウェーノーフォーク島ハイチハンガリーハード島とマクドナルド諸島バヌアツバハマバミューダバルバドスバングラデシュバーレーンパキスタンパナマパプアニューギニアパラオパラグアイパレスチナ自治政府ピトケアン諸島フィジーフィリピンフィンランドフェロー諸島フォークランド諸島フランスフランス南部領土フランス領ギアナフランス領ポリネシアブラジルブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラーム国ブルンジブータンブーベ島プエルトリコベトナムベナンベネズエラベラルーシベリーズベルギーペルーホンジュラスボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、シント・ユースタティウスおよびサバボリビアポルトガルポーランドマカオマケドニアマダガスカルマヨットマラウイマリマルタマルティニークマレーシアマン島マーシャル諸島ミクロネシアミャンマーメキシコモザンビークモナコモルディブモルドバモロッコモンゴルモンテネグロモントセラートモーリシャスモーリタニアヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリヒテンシュタインリビアリベリアルクセンブルクルワンダルーマニアレソトレバノンレユニオンロシア中国中央アフリカ共和国北マリアナ諸島連邦北朝鮮南アフリカ南スーダン南極大陸台湾合衆国領有小離島日本東ティモール米サモア聖座西サハラ赤道ギニア共和国韓国香港 国 Tel*FaxEmail アドレス* メールアドレスの入力 メールアドレスを確認 コースを選んでください* イタリア語コース 音楽コース 芸術コース インターンシップ その他 希望する業種、職種*第2希望具体的に*イタリア語の知識*全くなし初心者中級者上級者母国語*AfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa americaneAndorraAngolaAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCape VerdeCayman IslandsRepubblica CentrafricanaChadCileCinaColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCiproRepubblica CecaDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaTimor EstEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEtiopiaFaroe IslandsFijiFinlandiaFranciaFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGreciaGroenlandiaGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsraeleItaliaGiamaicaGiapponeGiordaniaKazakhstanKenyaKiribatiCorea del NordCorea del SudKosovoKuwaitKirghizistanLaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMaroccoMozambicoBirmaniaNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruFilippinePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRomaniaRussiaRuandaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PríncipeArabia SauditaSenegalSerbia e MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaSpagnaSri LankaSudanSudan, del SudSurinameSwazilandSveziaSvizzeraSiriaTaiwanTagikistanTanzaniaThailandiaTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayUzbekistanVanuatuCittà del VaticanoVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole vergini americaneYemenZambiaZimbabwe話せるその他の言語コース番号を選んで、記入してください。2つ以上の場合、 間にコンマを入れてください*(例:1年コースとイタリアワインコースを 選んだ場合: 26L, 31V)開始日* 日付形式：DD スラッシュ MM スラッシュ YYYY 終了日* 日付形式：DD スラッシュ MM スラッシュ YYYY 補足コースや、プロフェッショナルコースは、 原則として語学コースに申し込みをしている学 生が対象になります。 フィレンツェでの滞在先を学校に依頼しますか ?*はいいいえはい”の場合は、下記から選んで下さい*個人アパート学生アパート（シェアハウス）ホームステイペンション（ホテル）ルームタイプ*シングルルームダブルルームその他のリクエスト （送迎サービス、延泊リクエスト等）イスティトゥート・ エウロペオをどのようにしてお知りになりましたか？*インターネットイタリア文化会館大使館・領事館大学元学生留学エージェントエージェント名は？支払方法入学お申し込みの際にデポジット（手付金）として 授業料の５０％ と 入学申し込み手数料（７０ユーロ） をお支払いいただきます。入学申し込み手数料 + 金額EURO*支払方法*国際郵便為替国際銀行振込クレジットカード 国際銀行振込: （*為替手数料が受け取り側にも掛けられる場合もありますが、その場合の手数料はご負担いただきます） 口座名義: SIRIO s.r.l. 口座番号: 2772128 受取人住所: Via del Parione 1, 50123 Firenze 受取人連絡先: (39) 055 2381071 銀行名: UniCredit S.p.A 銀行住所: Via Vecchietti, 11 50123 Firenze SWIFTコード: UNCRITM1F86 IBANコード: IT14 U 02008 02837 000002772128 (送金確認書をメールまたはFAXにてお送りいただくと、その後の手続が迅速に行えます。）クレジットカード*Eurocard/MastercardVisa/Bancamericardカード番号*有効期限*(mmyy) : m = 月 --- y = 年CVV2 （クレジットカード裏面の署名欄に印字されている下3桁の数字）*カード名義人*契約規定に同意します。* 契約規定に同意します。 個人データ* 個人データはイスティトゥート・ エウロペオに属します。 認証（チェックを入れてください）署名 (印刷してFAXで送る場合 のみ署名が必要です。)-日付、場所: ________________________ 署名: ____________________
